Aiheet

Käyttäjätiedot

Käyttäjä:
Maksullinen sisältö:
Omat tiedot Kirjaudu ulos
Kotimaa

Valvira: Hyvinvointiyhtymää riivaava vika kriittisissä lääketiedoissa harvinainen

Hyvinvointiyhtymän hallituksen puheenjohtaja Ville Skinnari (sd.) lupaa kääntää kaikki kivet Tiedon toimitusjohtajan kanssa pidettävässä neuvottelussa.

Tiistaina ilmitullut uusi tietojärjestelmävika on saattanut aiheuttaa virheitä jopa 1250 potilaan lääkelistoissa. Uusia virheitä ilmaantui edelleen keskiviikkona ohjelmistopäivityksestä huolimatta. Kuva: Pertti Louhelainen

Mitta potilastietojärjestelmä Lifecaren ongelmiin on täyttymässä. Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymän hallituksen puheenjohtaja, kansanedustaja Ville Skinnari (sd.) vaati keskiviikkona järjestelmätoimittaja Tiedolta tekoja selittelyjen sijaan.

– Potilasturvallisuus ei saa vaarantua, eikä tällaisia virheitä saa tulla. Olen kutsunut Tiedon toimitusjohtajan ensi viikolla eduskuntaan. Voin luvata, että jokainen kivi kääntyy.

Skinnarin mukaan on vielä ymmärrettävää, että uusissa tietojärjestelmissä on lastentauteja. Päijät-Hämeessä nähdyn kaltaisia ongelmia ei kuitenkaan voi hyväksyä.

Kymmeniä potilaita vuodeosastoilla ja kotipalveluissa

Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä tiedotti keskiviikkona, että potilastietojärjestelmässä on havaittu uusi ongelma, jonka vuoksi noin 1 250 potilaan lääkelistat saattavat olla virheellisiä. Vasta viime viikolla kerrottiin, että edellinen virheellisiä lääkemääräyksiä tuottanut vika on saatu korjattua.

– Eilen [tiistaina] iltapäivällä tai illalla saimme tiedon uudesta ongelmasta. Saimme erikseen listan asiakkaista, jotka ovat parhaillaan vuodeosastoilla sisällä jossain päin hyvinvointiyhtymää tai lääkejakelun piirissä kotiin vietävissä palveluissa. Näitä potilaita oli muutamia kymmeniä, ja lääkelistojen läpikäyminen aloitettiin heistä, kertoo terveys- ja sairaanhoitopalveluiden toimialajohtaja Juhani Sand hyvinvointiyhtymästä.

Hänen mukaansa erityisesti vuodeosastoilla ja kotipalveluiden lääkejakelussa lääkkeen antaminen perustuu lääkelistoihin. Yhtymän saaman tiedon mukaan kaikkien 1250 potilaan kohdalla virheitä ei lääkelistoissa välttämättä ole, eikä apteekeista ole määrätty virheellisiä lääkkeitä.

– Tietojärjestelmään voi tästä huolimatta syntyä virheellisiä kirjauksia. Tämä on merkittävä riski esimerkiksi silloin jos asiakas myöhemmin joutuu sairaalahoitoon. Jos lääkelistaa ei tarkisteta siinä yhteydessä riittävän huolellisesti, voi käyttöön päätyä jopa väärä lääke.

Sand ja Skinnari ovat huolissaan maakunnan asukkaiden luottamuksen rakoilusta.

– Kieltämättä tuntuu pahalta, että aina nousee uusia tilanteita. Kun niitä tulee tarpeeksi, niin ihan varmasti koettelee itse kunkin uskottavuutta, Sand sanoo.

Tietojärjestelmäongelmat jatkuivat Sandin tiedon mukaan vielä keskiviikkonakin päivityksistä huolimatta. Järjestelmästä syntyi edelleen yksittäisiä virheitä. Keskiviikkona ei ollut vielä tiedossa, oliko virheellisistä lääkelistoista aiheutunut hengenvaarallisia tilanteita.

– Kovasti odotamme päivitystä. Sen aikataulu on auki.

Ongelman laajuutta selvitettiin keskiviikkona

Potilastietojärjestelmä Lifecaren toimittaneella Tiedolla ei keskiviikkona iltapäivällä ollut tarkkaa kuvaa siitä, mikä on aiheuttanut virheen Lifecare-ohjelmiston uusittavat reseptit -työkalussa.

– Selvitämme ja tutkimme ongelmaa perinpohjin, jotta pystymme identifioimaan ydinsyyn. Tilanteen vakavuuden huomioon ottaen olemme laittaneet tämän prioriteettilistan kärkeen. Softapuolen asiantuntijat työskentelevät 24/7, vakuuttaa Tiedon julkisista palveluista Suomessa vastaava liiketoimintajohtaja Anne Räsänen.

Potilastietojärjestelmiltä edellytetään määrätynlaista ennakkotestausta. Räsäsen mukaan ei ole selvää, miksi ongelmia ei havaittu ennakkotestauksessa.

– Selvitämme laatuasiat perinpohjaisesti. Laatu koskee myös prosessia. Selvitämme, kuinka tuotetta on testattu, onko testit tehty asianmukaisesti ja onko järjestelmä konfiguroitu oikein asiakkaan toimintaympäristöön.

Lifecare-ohjelmistoa käytetään monissa sairaanhoitopiireissä. Räsäsen mukaan riskikartoitus oli keskiviikkona käynnissä, eikä tilannekuva ollut vielä varma. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoon Valvirasta kerrottiin keskiviikkona iltapäivällä, että Päijät-Hämeen lisäksi on löytynyt pienempiä määriä mahdollisia virheellisiä lääkitystietoja muilta Lifecare-asiakkailta.

Viime viikonloppuna Valvira kertoi, ettei Päijät-Hämeessä aiemmin havaittuja virheellisiä lääkemääräyksiä löytynyt muiden asiakkaiden reseptitiedoista.

Räsäsen mukaan Tieto kantaa ehdottomasti vastuunsa palveluidensa, tuotteidensa ja ohjelmistojensa mahdollisista virheistä ja korjauksista. Hän sanoo Tiedon olevan erittäin pahoillaan tilanteesta ja vakuuttaa yhtiön selvittävän asian perinpohjaisesti.

– Uskoisin, että kaikkien yhteinen tahtotila on nyt keskittyä akuutin tilanteen hoitoon. Yhteisen keskustelun aika ja paikka on, kun ongelmat on saatu korjattua.

Virhe kriittisissä tiedoissa poikkeuksellinen

Yli-insinööri Antti Härkönen Valvirasta pitää lääkemääräyksissä ilmennyttä tietojärjestelmävikaa harvinaisena.

– Vaarailmoituksia sinänsä tulee valtakunnallisesti eri syistä varsin paljon. On kuitenkin poikkeuksellista, että virhe on kriittisissä lääketiedoissa.

Härkösen mukaan tilanteesta pidetään palavereja päivittäin. Valvira tulee vaatimaan Tiedolta perinpohjaisen selvityksen tilanteesta.

– Valmistajan tulee selvittää miten näin on päässyt käymään, miten tilanne korjataan ja miten estetään vastaavan tapahtuminen jatkossa. Valvira valvoo, että toimenpiteet ovat riittävät.

Valviralla olisi viranomaiskeinona käytössä myös uhkasakko tai tuotteen käyttökielto korjausten ajaksi. Härkösen mukaan tällaiset toimet ovat kuitenkin harvinaisia, eikä hän muista niitä käytetyn.

– Täytyy arvioida, aiheuttaisiko käyttökielto suuremman riskin käytön jatkaminen. Tässäkin kyse on potilaan hoitoon käytettävästä järjestelmästä. Käyttökiellosta enemmän vahinkoa.

Etenkin Kanta-palveluun liitetyissä järjestelmissä on menettelyt ennakkotestaukseen eli mitä tapahtuu ennen järjestelmien käyttöönottoa ja miten yhteensopivuutta testataan.

– Virhetilanteet pitäisi pystyä estämään. Selvitystä asiasta tullaan vaatimaan. keinoina voivat olla valmistajan tarkastus tai selvityspyyntö.

Valvira on saanut Lifecare-potilastietojärjestelmästä tavallista enemmän vaarailmoituksia. Härkösen mukaan asialle voi olla monta selitystä.

– Ilmoituskynnys on saattanut madaltua julkisuuden vuoksi. Ohjelmistosta on myös käytössä eri versioita, joten ongelmatkin voivat olla erilaisia. Syyt eri ilmoitusten taustalla pitää ilman muuta käydä läpi.

Kimmo Kangas
kimmo.kangas@ess.fi
@
Tämä sisältö on avoinna vain tilaajillemme.

Haluatko lukea koko artikkelin?

Tilaa ESS VerkkoPlus 1 kk 7,90 € ja pääset käsiksi kaikkiin Etelä-Suomen Sanomien maksullisiin sisältöihin.

Tilaa tästä 1kk
7,90€

Oletko jo tilaaja?

Kommentit comments
Tilaa ilmainen ESS.fi uutiskirje Saat kiinnostavimmat uutiset suoraan sähköpostiisi.

Suosittelemme

Näitä luetaan nyt

Paikallismediat

Lue seuraavaksi